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An:Jens Gerlich , RAUCHSTRASSE 62 b,13587 Berlin :
Hiermit widerrufe(n) ich/wir den abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Ware: .................................... .................................... ....................................
(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis) Ware bestellt am:
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(Datum) Ware erhalten am:
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(Datum) Name und Anschrift des Verbrauchers
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